APPLICATION FORM FOR ADMISSION SESSION – 2024-2025
UG
प्रवेश कक्षा का स्तर
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Select
B.A.
B.Sc. (Mathematics)
B.Sc. (Biology)
B.Sc. (Computer Science)
B.Com
पाठ्यक्रम / कक्षा जिसमें प्रवेश चाहिये
*
Select
वर्ष / सेमेस्टर चुनिये
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आवेदक का नाम (Name of the Candidate)
*
जन्मतिथि
*
(DD-MM-YYYY)
NO
YES
Handicapped (विकलांगता)
*
MALE (पुरुष)
FEMALE (महिला)
तृतीय लिंग (Third Gender)
लिंग
*
Select (चुनिये)
Hindu (हिन्दू)
Muslim (मुस्लिम)
Sikh (सिक्ख)
Christn. (ईसाई)
Boudh (बौद्ध)
Parsi (पारसी)
Jain (जैन)
धर्म
*
NO
YES
अल्पसंख्यक (Minority)
*
Select (चुनिये)
GENERAL (सामान्य)
SC (अनुसूचित जाति)
ST (अनुसूचित जनजाति)
OBC (ओ.बी.सी.)
वर्ग
*
जाति (Caste)
*
NO
YES
बी.पी.एल. कार्ड है?
*
Select (चुनिये)
Not Known (नही पता)
A+
B+
A-
B-
AB+
AB-
O+
O-
ब्लड ग्रुप (Blood Group)
*
UNMARRIED
MARRIED
वैवाहिक स्तिथि (Marital Status)
*
पिता/पति का नाम (Father/Husband name)
*
माता का नाम (Mother’s name)
*
माता / पिता का व्यवसाय
*
पत्र व्यव्हार का पूर्ण पता (Address)
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Balod
Baloda Bazar
Balrampur
Bastar
Bemetara
Bijapur
Bilaspur
Dantewada
Dhamtari
Durg
Gariyaband
Janjgir-Champa
Jashpur
Kabirdham
Kanker
Kondagaon
Korba
Korea
Mahasamund
Mungeli
Narayanpur
Raigarh
Raipur
Rajnandgaon
Sukma
Surajpur
Surguja
Other
जिला (District)
*
पिन कोड (Pin Code)
Rural (ग्रामीण)
Urban (शहरी)
ग्रामीण / शहरी क्षेत्र
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एन.सी.सी./एन.एस.एस/स्काउट्स
आनर्स विषय पाठ्यक्रम में उत्तीर्ण विद्यार्थी
लोक शिक्षण संचालनालय अथवा छत्तीसगढ़ उच्च शिक्षा विभाग द्वारा आयोजित अंतर जिला, संभाग स्तर अथवा केन्द्रीय विद्यालय संगठन द्वारा आयोजित अंतर संभाग/क्षेत्र स्तर प्रतियोगिता
लोक शिक्षण संचालनालय अथवा छत्तीसगढ़ उच्च शिक्षा विभाग द्वारा आयोजित अंतर्संभाग राज्य स्तर अथवा केन्द्रीय विद्यालय संगठन द्वारा आयोजित अंर्तक्षेत्रीय, राष्ट्रीय प्रतियोगिता में अथवा भारतीय विश्वविद्यालय संघ ए.आई.यू. द्वारा आयोजित प्रतियोगिता में अथवा संसदीय कार्य मंत्रालय भारत सरकार द्वारा आयोजित क्षेत्रीय प्रतियोगिता
भारतीय विश्वविध्यालय संघ द्वारा आयोजित, संसदीय कार्य मंत्रालय, भारत सरकार द्वारा आयोजित रास्ट्रीय प्रतियोगिता
भारत एवं अन्य राष्ट्रों के मध्य यूथ अथवा साइंस एवं कल्चरल एक्सचेंज प्रोग्राम
छत्तीसगढ़ शाशन/म.प्र. से मान्यता प्राप्त खेल संघो द्वारा आयोजित रास्ट्रीय प्रतियोगिता
जम्मू-कश्मीर के विस्थापितों तथा उनके आश्रितों
None
NCC/NSS/SPORTS/OTHER Certificate
None
किसी भी प्रकार का आप्शन का चयन करने पर उससे संबंधित प्रमाण पत्र प्रस्तुत करना अनिवार्य है, अथवा आवेदन निरस्त माना जावेगा
ई-मेल (E-mail)
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10 अंको का मोबाइल नंबर (Mobile No.)
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12 अंको का आधार नंबर (Aadhar No.)
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मतदाता परिचय पत्र क्रमांक (Voter ID Card No.)
आवेदक का ही बैंक विवरण मान्य होगा| बैंक सम्बंधित विवरण देना अनिवार्य है, बैंक सम्बंधित जानकारी त्रुटिपूर्ण होने पर आवेदन स्वतः निरस्त माना जायेगा
Allahabad Bank
Andhra Bank
Axis Bank
Bandhan Bank
Bank of Baroda
Bank of India
Bank of Maharashtra
Canara Bank
Central Bank of India
Corporation Bank
Chhattisgarh Rajya Gramin Bank
Dena Bank
HDFC Bank
Indian Bank
Indian Overseas Bank
ICICI Bank
Industrial Development Bank OF india (IDBI Bank)
Kotak mahindra Bank
Jila Sahkai Kendriya Bank Maryadit Durg CG
Oriental Bank of Commerce
Punjab Sind Bank
Punjab National Bank
Syndicate Bank
State Bank of India
UCO Bank
Union Bank of India
United Bank of India
Vijaya Bank
Yes Bank
बैंक चुनिये (Select Bank)
*
शाखा (Branch)
बैंक एकाउंट नंबर (Bank A/c)
आई.एफ.एस.सी. कोड(IFSC Code)
स्थानीय अभिभावक का नाम, पता एवं मोबाइल नं.(Name Local guardian with address, phone number)
अंतिम परीक्षा जिसके आधार पर आवेदिका प्रवेश लेना चाहती है:
*
नोट: रिजल्ट घोषित नही होने कि स्थिति में 2nd Sem/Year की जानकारी 1 प्रेषित कर सकते है|
परीक्षा का नाम
Name of Exam
*
उतीर्ण होने का वर्ष
Year of passing
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बोर्ड / विश्वविद्यालय
Board / University
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विद्यालय/ महाविद्यालय
School / College
*
रोल नं.
Roll No.
प्राप्तांक
Marks Obtained
*
पूर्णांक
TOTAL MARKS
*
प्रतिशत
Percentage
*
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
संलग्न पत्रों की सूची(स्वप्रमाणित / राजपत्रित अधिकारी द्वारा सत्यापित) एवं मूल प्रमाण पत्रों सहित सत्यापन के समय प्रस्तुत करना अनिवार्य होगा |
(All enclosures are to be self attested / attested by the gazzeted officer.)
पिछली परीक्षाओं की अंकसूची (Marksheet of last exams)
जन्म तारीख का प्रमाण पत्र/ दसवीं की अंकसूची (Date of birth certificate / Marksheet of class 10th)
जाति / वर्ग प्रमाण-पत्र (Caste / Category certificate)
स्थानांतरण प्रमाण-पत्र व चरित्र प्रमाण पत्र की मूल प्रति (Original T.C. & Character Certificate)
रागिंग सम्बंधित शपथ पत्र (Affidavit) If necessary
प्रवजन प्रमाण-पत्र (Migration Certificate)
निवास प्रमाण पत्र (Domicile)
पासपोर्ट साइज़ फोटो(Passport Size Photo)
अन्य(Other)
कृपया आवेदन सबमिट करने से पहले पुन: पढ़ ले, किसी भी प्रकार की जानकारी गलत पाए जाने पर आवेदन स्वतः निरस्त माना जायेगा
मै यह घोषणा करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा उपरोक्त दी गई समस्त जानकारी सत्य है, महाविद्यालय विवरणिका के नियमों एवं व्यवस्थाओं का मैंने भली भांति अध्ययन कर लिया है| किसी भी प्रकार की जानकारी गलत पाए जाने पर मेरा आवेदन स्वतः निरस्त माना जायेगा